إصابة غضروف الركبة وبرنامج تأهيلى مقترح

       

 










يتوقف نجاح العلاج الجراحى والغير جراحى لمفصل الركبة على المعرفة الجيدة جدا للتشريح الوظيفى
functional anatomyوالاداء الحركى biomechanics
ويذكر كامبل campbel 1991 أن مفصل الركبة من أكثر مفاصل الجسم تعرضا للأصابة ويرجع ذلك لتركيبة التشريحى . (1487:17
ويضيف الرخاوى EL_rakhawy1990أن مفصل الركبة أحد أوسع وأكثر مفاصل الجسم تعقيدا . (170:22)
ويوكد على ذلك عمار عبد الرحمن قبع 1989أنة يكون عظمتى الفخد والقصبة المكونتان لمفصل الركبة من أطول عظام الجسم , فان هذا المفصل يتعرض لشد قوى فى جميع الاتجاهات .
(264:9
ويعد الجانب الداخلى لمفصل الركبة اكثر تعقيدا من حيث الحركة وجميع مكوناتة العظمية والغضاريف والاربطة عن الجانب الخارجى .
وقد يفسر ذلك ارتفاع نسبه حدوثث الاصابات المختلفة الجانب الداخلى عن الجانب الخارجى لمكونات مفصل الركبة .
التشريح العظمىOsseous Anatomy
يتكون مفصل الركبة من (المفصل القصبى الفخدىThe Tibiofemoral Joint)
من النهاية السفلى لعظمة الفخد والنهاية العليا الواسعه لعظمة القصبة .
*الفخذ
اللكمة الداخلية لعظم الفخذ اصغر فى الحجم من اللقمة الخارجية من الاتجاة الامامى الخلفى ,واللقمة الخارجية اعرض من اللقمة الخارجية عند الخط العرضى لعظمة الفخذ, ويتساوى تقريبا عرض اللقمة الداخلية مع اللقمة الخارجيه لعظمة الفخذ.
ولكن اللقمة الخارجية اكثر ضيقا من اللقمة الداخلية عن السطح الخلفى .(403:18)
ويذكر الرخاوى EL_rakhawy1990 انه عندما يكون مفصل الركبة فى حالة البسط تكون الاسطح المفصلية السفلى لعظم الفخذ متصله مع السطح العلوى لعظم القصبه بينما فى حالة القبض الكامل تكون القصبة غير متصلة بالسطح الخلفى للقمتى عظم الفخذ .(171:22)
 
 
*القصبة
السطح المفصلى العلوى الداخلى لعظمة القصبة يكون مقعر الشكل وهذا التقعر يزيد من ثبات الغضروف الداخلى ويسمح باتصال اقوى عند بسط مفصل الركبة بينة وبين اللقمة الداخلية لعظمة الفخذ.
والسطح المفصلى العلوى الخارجى لعظم القصبة يكون محدب الشكل قليلا حيث يظهر مناسبا تماما لشكل اللقمة الخارجية لعظمة الفخذ.
والمسافة بين لقمتى عظمة الفخذ تسمى القناة او الميذاب الداخلى والخارجى .
وترجع اهميه هذا الميذاب بأنه بحدو اى خطأ عند اجراء اى عملية جراحية فى هذة المنطقة فهذا يؤر سلبيا على المدى الحركى لمفصل الركبة .(405:18)
المفصل الرضفى الفخذى The Patellofemoral Joint
هو التمفصل الكائن بين السطح المفصلى الامامى للنهاية السفلى لعظمة الفخذ والسطح المفصلى الخلفى لعظمة الرضفة .
وظيفة هذا المفصل هو ذيادة قوة السحب او الجذب للعضلة ذات الاربع رؤوس الفخذية وذلك عن طريقة زيادة زراع اداء البسط .(21:16)
ويضيف الرخاوى EL_rakhawy1990 ان السطح المفصلى الخلفى لعظمة الرضفة مقسم بواسطة خط رأسى الى جزئين .
خارجى وداخلى علما بأن الجزء الخارجى اكبر من الجزء الداخلى
*المكونات الرئيسية الداخلية لمفصل الركبة هى
1: غضروفان احدهما داخلى ويشبة حرف(C) باللغة الانجليزية والاخرى خارجى ويشبة الدائرة تقريبا (Menisci)
2: رباطان متصاليبان . احدهما امامى والاخر خلفى (Cruciates)
3: رباطان متلازمان . احدهما داخلى والاخر خارجى (Collateras)
4: محفظة ليفية (Capsule)
5: محافظ زلالية(Synovial Mmbrane)
الغضرفان (داخلى وخارجى)
غضروف مفصل الركبة عبارة عن نسيج ليفى غضروفى ويقع بين لقمتى عظم الفخذ والسطح العلوى لعظم القصبة .
الغضروف الداخلى Medial Meniscus
يشبة حرف(C)
وهو عبارة عن جزء صغير من دائرة واسعة ويكون عريض من الخلف اكر من الامام حيث يبلغ عرضة (10ملم) (41:29)
* والغضروف داخلى او خارجى مقسم الى ثلاث اجزاء .
1. القرن الامامى Anterior Horn
2. الجسم Body
3. القرن الخلفى posterior horn
ويعتبر القرن الخلفى اكر سمكا من الجسم والقرن الامامى ويتصل القرن الامامى لكلا الغضروفين بواسطة الرباط الغضروفى الداخلى او الرباط المستعرض.
ويعمل الغضروف الداخلى على زيادة تجويف او تقعر السطح المفصلى العلوى الداخلى لعظم القصبة حي يشغل القمة الامامية الداخلية لعظم القصبة وهذا مما يساعد على زيادة ثبات مفصل الركبة.(626:26)
والغضروف الداخلى اكر ثبات واقل حركة من الغضروف الداخلى وذلك لان الحافة الخارجية تكون مثبتة باتصالها بالمحفظة الليفية للركبة(الكبسول) وكذلك بواسطة الجزء العميق من الرباط القصبى الداخلى .(42:29)
*الغضروف الخارجى Lateral Meniscus
يشبة الدائرة تقريبا, واكثر حرية من الغضروف الداخلى ويرجع ذلك لعدم اتصال الحافة الخارجية بالمحفظة الليفية للركبة (الكبسول) وكذلك منفصل عن الرباط الشظا الخارجى .
ويتصل القرن الخلفى للغضروف الخارجى بالرباط الصليبى الخلفى P.C.L واللقمة الداخلية لعظم الفخذ .
* ومن اهم وظائف الغضروفان الداخلى والخارجى لمفصل الركبة.
1- نقل الحمل.
2- امتصاص الصدمة.
3- تقليل الضغط على المفصل.
4- ثبات المفصل.
5- تحديد القبض والبسط المبالغ فية.
6- تزييت المفصل وتغذيتة.
7- زيادة تجويف الاسطح العليا لعظم القصبة لتصبح اكبر ملائمة للمفصل مع النهاية السفلى لعظم الفخذ (14:23) وعلى الجانب الاخر فان سهولة حركة الغضروف الخارجى عن الغضروف الداخلى لمفصل الركبة تجعلة اقل عرضه للاصابة , حيث يستطيع ان يتلائم مع الحركات الدورانية المفاجءة التى تحدث لمفصل الركبة .(44:30)
*ماهية الاربطة The Ligaments Defination
جائت كلمة رباط من كلمة لاتينية الاصل وهى "Ligare" وتعنى ربط ويرجع تسمية كثير من الاربطة العظمى فى الجسم الى :
1. اسم احدى العظام الذى يندغم بها الرباط مل الرباط الشظى والرباط القصبى.
2. العلاقة بين المفصل المعين ومكان الرباط العامل علية مثل الرباط الداخلى والرباط الخارجى.
3. العلاقة بين الرباط وغيرة من الاربطة التى تعمل وتؤثر فى نفس المفصل مثل الرباط الصليبى
 
*وظائف الرباط
1. الارشاد والتوجية السلبى لموقع العظمة اثناء الوظيفة الطبيعية للمفصل .
2. تبيت المفصل .
*الدورة الدموية والعصبية للاربطة
لا تتمتع الاربطة بدورة دموية وعصبية كغيرها من الانسجة . وهذا لا يعنى عدم الاهتمام بالتعذية الدموية والعصبية للاربطة , بل يجب توجية العناية الجيدة لها . وقد كان . حيث زاد الاهتمام بها فى السنوات القليلة الاخيرة وصنفت الاربطة بانها مراكز حسية .
ويلتقى الرباط الداخلى لمفصل الركبة التعذية الدموية عن طريق (فرع )من الشريان الركبى العلوى الداخلى حي توجد الاوعية الدموية بكثرة على سطح طبقة الالياف المكونة للرباط وتقل كلما اتجهنا للداخل او فى عمق الالياف .
التغذية العصبية مل التغذية الدموية تكثر على سطح طبقة الالياف وتقل كلما اتجهنا للعمق , حيث وجد اعصاب على سطح الالياف المكونة للرباط مسؤولة عن الاحساس بالالم واخرى مسؤولة عن التغذية الراجعة للمعلومات .
* رباطان متصالبان احدهما امامى والاخر خلفى Cruciates
مفصل الركبة يكون ظاهر المعالم بعد حوالى (4) اسابيع من تاريخ الولادة حيث يسمى بحالة ما قبل الغضروف فى خلال (6) اسابيع من تاريخ الولادة يمكن ان يميز مكونات مفصل الركبة بوضوح .
يقع الرباطان المتصالبان داخل تجويف مفصل الركبة وخارج المحفظة الزلالية , ولا يتغير مكانها مع تطور النمو . وترجع تسمية الرباطان المتصالبان بهذا الاسم الى العلاقة القائمة بين اتصالهما بعظم القصبة .(127:20)
(1)**الرباط الصليبى الخلفى Posterior Cruciate Ligament
يعتبر معظم المؤلفون ان الرباط الصليبى الخلفى P.C.L اساس الاربطة المشاركة فى تجويف المفصلى المركزى لمفصل الركبة .
ويعد الرباط الصليبى الخلفى اوسع واقوى مرتين من الرباط الصليبى الامامى ACL والمساوى لنفس قوة الرباط الداخلى MCL لمفصل الركبة .(64:7)&(1571:18)
(2)** الرباط الصليبى الامامى. Anterior Cruciate Ligament
اتصال الرباط الصليبى الامامى ACL بعظم القصبة اكبر حجما وقوة من اتصالة بعظم الفخذ وكثير ما يمتد الرباط الصليبى الامامى الى القرن الامامى للغضروف الخارجى .
ويتكون الرباط الصليبى الامامى ACL من ثلاث احزمة
1. الحزمة الامامية الداخلية .
2. الحزمة الخلفية الخارجية.
الحزم المتوسطة.(129:20)
*الرباطان المتلازمان احدهما داخلى والاخر خارجى.
1) الرباط الخارجى Lateral collateral ligament
يمتد الرباط الخارجى LCL بطول السطح الخارجى للقمة الخارجية لعظم الفخذ متجها لاسفل ليتصل براس عظم الشظية .
وينفصل الرباط الخارجى عن الغضروف الخارجى بواسطة وتر العضلة المأبضية كما يساعد على منع اللف الخارجى لعظم القصبة على عظم الفخذ .(129:20)
2) الرباط الداخلى Medial collateral ligament
يتكون الرباط الداخلى لمفصل الركبة من طبقتين :
1: طبقة عميقة متصلة بالمحفظة الليفية للمفصل الغضروف الداخلى وتعتبر المسئولة عن تثبيت الغضروف الداخلى MM , حي تمتد من اللقمة الفخذية الداخلية الى الحافة المفصلية القصبية الداخلية .
2: وطبقة سطحية تمتد بطول اللقمة الفخذية الداخلية فى خط منحرف للاسفل وللامام , خلف اندغام العضلة الخياطية والعضلة الجميلة او الرشيقة والعضلة النصف غشائية . (129:20)
*محفظة ليفية Capsul
عبارة عن نسيج ليفى سميك جدا ويتصل بحواف السطح المفصلى لعظمتى القصبة والفخذ وتمتد حول مفصل الركبة وتغيب من الامام لوجود عظم الرضفة والرباط الرضفى وكذلك وتر العضلة ذات الاربع رؤوس الفخذية .
وتعد هذة المحفظة الليفية اقوى محفظة ليفية على الاطلاق فى المفاصل .(176:25)
*المحفظة الزلالية "الغشاء الزلالى" Synovial Membrane
يعد الغشاء السينوفى المحيط بمفصل الركبة اوسع واعقد غشاء سينوفى فى جسم الانسان , حيث يربط بين عظمتى الفخذ والقصبة وبدلا من ان يمر مباشرة من عظم الفخذ الى عظم الرضفة فأنة يرتفع لاعلى الرضفة بحوالى 5 سم ثم يستدير ليصل لعظم الرضفة .
ويتميز هذا الغشاء بانة رخو , لين , خاصة عند قبض مفصل الركبة . ومطول عند بسط مفصل الركبة ويعمل على حرية حركة المفصل حيث يقلل من احتكاك الاسطح المفصلية للعظام المكونة للمفصل . (28:24)
* الدورة الدموية والعصبية لمفصل الركبة .
يمر بمنطقة الركبة او الحفرة المقبضية الشريان المقبضى حيث يكون امتداد الشريان الفخذى والذى ينقسم الى 5 فروع :
1. الفرع العلوى من كلا الجانبين (داخلى وخارجى).
2. الفرع السفلى من كلا الجانبين (داخلى وخارجى).
3. فرع خامس يتوسط منطقة الركبة.(42:30)
* ميكانيكية مفصل الركبة
حركتى قبض وبسط مفصل الركبة عبارة عن اتحاد حركتى اللف والانزلاق للاسطح المفصلية المكونة للمفصل .
اثناء قبض مفصل الركبة يدور عظم الفخذ للخلف وينزلق للامام , واثناء بسط مفصل الركبة يدور عظم الفخذ للامام وينزلق للخلف.
علما بأن حركتى اللف والانزلاق تحدث بين الاسطح المفصلية للقمتى عظمة الفخذ على الاسطح المفصلية للقمتى عظم القصبة .
* التشريح الوظيفى للعضلات العاملة على مفصل الركبة .
تعد العضلات المحيطة بمفصل الركبة من اكبر واطول العضلات فى جسم الانسان . وتمثل اهمية كبيرة فى الحفاظ على ثبات المفصل اثناء الحركة , كما تعطية القوى اللازمة للقيام بوظائفة المختلفة .
وسوف نقسم العضلات المحيطة بمفصل الركبة حسب اماكن تواجدها كما يلى :
1) المنطقة الفخذية الامامية .
العضلة العظمى من المجموعةالعضلية الباسطة هى العضلة ذات الاربع رؤوس الفخذية والتى تنقسم الى اربع رؤوس كما يلى .
1) العضلة المستقيمة الامامية.
2) العضلة المتسعة الانسية .
3) العضلة المتسعة الوحشية .
4) العضلة المتسعة المتوسطة . (75:15)&(132:20)
2)المنطقة الفخذية الداخلية.
1) العضلة الرشيقة (الجميلة).
2) العضلة العانية .
3) العضلة المقربة الطولية .
4) العضلة المقربة القصيرة .
5) العضلة الكبيرة العظمى (71:15)&(132:19)
3)المنطقة الفخذية الوحشية.
العضلة الموترة للفخذ _ الشادة لغمد الفخذ_ تنشأ من امام العرف الحرقفى وتعمل هذة العضلة على قبض وتبعيد الفخذ والاليام الامامية منها تدير الفخذ للانسية.(57:19)
4) المنطقة الخلفية الفخذية والقصبية:
يذكر رينة كاليت 1992 ان العضلات التى توجد فى المنطقة الخلفية من الفخذ والساق تمر او تقطع مفصل الركبة وتعمل على قبضة وكذلك تدويرة
4) العضلات التى تقع فى المنطقة الخلفية الفخذية
1.جزء داخلى ويشمل العضلة النصف غشائية والعضلة النصف وترية والاتات تقومان بقبض مفصل الركبة وتدويرة الى الداخل على عظم الفخذ.
2. جزء خارجى ويشمل العضلة زات الرأسين الفخذية والت تقوم بقبض مفصل الركبة وتدوير عظم الساق للخارج على عظم الفخذ.(20:30)
5) العضلات التى تقع فى المنطقة الخلفية اعلى الساق :
1) العضلةة التوأمية والعضلة النعلية .
وتكونان معا البروز الموجود باعلى الساق من الخلف ويعرف بالسمانة حيث تنشأ العضلة التوأمية برأسين من السطحين الخلفيين للقمتى عظم الفخذ وتعبر مفصل الركبة لتلتقى بمنشأ العضلة النعلية من الثلثان العويان للسطحان الخلفيان لعظمتى القصبة والشظية .
ويتحدان فى وتر قوى يعد اقوى وتر فى جسم الانسان يسمى بوتر العرقوب او وتر اكيلس ليندغم هذا الوتر فى العظم العقبى كليم وطمسون 1989(87:19)
 

نوع العمل العضلى	العضلات العاملة	الامداد العصبى
القبض	العضلة الايسواسية العضلة الحرقفية العضلة المستقيمة الامامية العضلة الخياطية العضلة العانية العضلة المقربة الطولية العضلة المربة القصيرة العضلة الجميلة(الرشيقة)	العصب القطنى 1,3 العصب الفخذى العصب الفخذى العصب الفخذى العصب الفخذى العصب الساد العصب الساد العصب الساد
البسط	العضلة ذات الرأسين الفخذية العضلة النصف غشائية العضلة النصف وترية العضلة الاليية العظمى العضلة الاليية المتوسطة(الجزء الخلفى) العضلة المقربة العظمى	العصب الوركى العصب الوركى العصب الوركى العصب الالييى السفلى العصب الالييى العلوى العصب الساد
التبعيد	العضلة الشادة لغمدة الفخذ العضلة الايليية السفلى العضلة الايليية المتوسطة العضلة الايليية الكبرى العضلة الخياطية	العصب الايلييى العلوى العصب الايلييى العلوى العصب الايلييى العلوى العصب الايلييى السفلى العصب الفخذى
التقريب	العضلة المقربة الطويلة العضلة المقربة القصيرة العضلة المقربة العظمى العضلة الجميلة (الرشيقة) العضلة العانية	العصب الساد العصب الساد العصب الساد العصب الساد العصب الفخذى
اللف الداخلى	العضلة المقربة الطويلة العضلة المقربة القصيرة العضلة المقربة العظمى العضلة الايليية المتوسطة العضلة الايليية الصغرى العضلة الشادة لغمدة الفخذ العضلية العانية العضلة الجميلة (الرشيقة)	العصب الساد العصب الساد العصب الساد والوركى العصب الايلييى العلوى العصب الايلييى العلوى العصب الايلييى العلوى العصب الفخذى العصب الساد
اللف للخارج	العضلة الايليية الكبرة العضلة الخياطية العضلة الايليية المتوسطة	العصب الايلييى السفلى العصب الفخذى العصب الايلييى العلوى
	(336:21),(200:19)

 
 
 
 
 

نوع العمل العضلى	العضلات العاملة	الامداد العصبى
القبض	العضلة ذات الراسيين الفخذية العضلة النصف غشائية العضلة النص وترية العضلة الجميلة العضلة الخياطية العضلة المأبضية العضلة التوأمية العضلة الشادة لغمد الفخذ العضلة الاخمصية	العصب الوركى   العصب الوركى العصب الوركى العصب الساد العصب الفخذى العصب القصبى العصب القصبى العصب الايلييى العلوى العصب القصبى
البسط	العضلة المستقيمة الفخذية العضلة المتسعة الانسية العضلة المتسعة الوحشية العضل المتسعة المتوسطة العضلة الشادة لغمد الفخذ	العصب الفخذى العصب الفخذى العصب الفخذى العصب الفخذى العصب الايلى العلوى
اللف الداخلى اثناء القبض	العضلة الأبضية العضلة النصف غشائية العضلة النصف وترية العضلة الخياطية العضلة الجميلة	العصب القصبى العصب الوركى العصب الوركى العصب الفخذى العصب الساد
اللف الخارجى اثناء القبض	العضلة ذات الرأسين الفخذية	العصب الوركى

 

يمكن تصنيف الاصابات الى ...
الاصابات الصغيرة .
هى تلك الاصابات التى تستوجب علاجها اكثر من عدة ايام فتمتد الى 13 الى 15 يوم مثل (الكدمات, الشد العضلى , التقلص العضلى , بعض انواع التمزق العضلى السطحى )
(37:14)
*الاصابات الكبيرة .
هى تلك الاصابات التى تستوجب علاجها والتأهيل منها اسابيع طويلة او عدة اشهر مل الكسور والخلع المصحوب بكسور وبعض انواع تمزقات قد تستوجب الامر معها التدخل الجراحى(37:14)
تقسيم اخر الى .
1) خفيفة . لا تسبب فى احداث اعاقة فى جسم الفرد الرياضى كما انها لا تسبب فى الحد فى الكفائة العامى للجسم .
2) متوسطة . تتسبب فى احداث تغيرات او اعاقة بدرجة ما فى الجسم المصاب بحيث تنعكس على الكفاءة العامة فى الجسم
3) شديدة . تتسبب فى احداث اعاقة واضحة فى الحالة الصحية لاعضاء الجسم المصاب وتتطلب العلاج المنتظم داخل المستشفى اة خارجها .(10:4)
*الغضاريف .
اناء قبض مفصل الركبة تتحرك الغضاريف للخلف واثناء البسط تتحرك الى الامام وتكون بذلك تابعة لحركة المفصل.
عند وضع اللف لمفصل الركبة يتحرك الغضروفان تبعا للقمتى عظم القصبة . اى اثناء اللف الخارجى لعظم القصبة يتحرك الغضروف الداخلى للخلف تبع اللقمة الداخلية الفصبية , والغضروف الخارجى يتحرك للامام تبعا للقمة الخارجية القصبية , ويحدث العكي عند اللف الخارجى اى تتم الحركة الرجوعية للغضروفين .(626:26), (404:18)
*وظيفة الغضاريف الهلالية :
1) زيادة احكام تمفصل عظم الساق بعظم الفخض.
2) تبيت مفصل الركبة لاختلافة عن باقى المفاصل _ ووجود هذة الغضاريف بين عظمتى الساق والفخذ ليساعد على تسهيل وضع نهاية عظم الفخذ فوق عظم القصبة .
 
 
*نوع الاصابة .
لمعرفة نوع الاصابة يجب التعرف على تصنيفات الاصابات وبعد الاطلاع عليها نجد ان اصابة غضروف الركبة تعتبر من .
1)من الاصابات الكبيرة .
هى تلك الاصابات التى تستوجب لعلاجها والتأهيل منها اسابيع طويلة او عدة اشهر مثل الكسور والخلع المصحوب بكسور وبعض انواع التمزقات التى قد تستوجب الامر معها التدخل الجراحى .(37:17)
2)من الاصابات الشديدة .
حيث ينتج عنها تأثير حاد على الصحة العامة وتحتاج لاسعافها النقل للمستشفى وتأخذ وقتا طويلا للعلاج . حيث يفقد المصاب بعدها القدرة على مزاولة النشاط الرياضى وقد ينتج عنها عجز يؤثر على النشاط الرياضى العام وتبلغ نسبتها (1%) (37:14)(81:1)
3)شديدة .
تتسبب فى احداث اعاقات واضحة فى الحلة الصحية لاعضاء الجسم المصاب وتتطلب العلاج المنتظم داخل المستشفى او خارجها .(10:4)
*تعريف اصابة الغضاريف الهلالية:
وهى من اهم الاصابات واخطرها فى مفصل الركبة واكثرها شيوعا بين الرياضيين حيث يوجد الغضروفان الهلاليان على اعلى سطح عظمة القصبة , والحافة الخارجية لكل منها سميكة بينما الحافة الداخلية رقيقة وحادة ويرتبط الغضروفان بأوتار ببعضها البعض فى بداية رأس الغضروف ونهايتة ويلتصقان تماما على رأس سطح القصبة .(:185:11_186)
فى حركة مد الركبة تحدث حالة تسمى غلق مفصل الركبة , وهى عبارة عن ان عظمة الفخذ تدار للداخل على عظمة القصبة او ان عظمة القصبة تدار للخارج على عظمة الفخذ وهضة الحركة تحدث عند انتهاء حركة مد الركبة .
وحركات اللف هذة تحدث اساسا فى الغضاريف الموجودةى بين عظمتى الفخذ والقصبة .
وبالنظر الى حالتى مد وسن الركبة نجد ان تقاطع الغضروف يحدث فى حالة ثنى الركبة اى فى حالة غير الطبيعية وذلك لان الركبة فى حالى ما تكون منثنية لا تكون فى حالة غلق اى لا تكون فى حالة استعداد للحركات المفاجئة , فاذا حدث ان انتقل وزن الجسم فى لعبة من الالعاب بصورة مفاجئة على الرجل الاخرى وهى فى حالة ثنى اى حالة عدم غلق اى انها غير مستعدة لهذة الحركة فهنا يحدث تقطع الغضروف الاهلالى .(69:68:10)
 
 
*ميكانيكية اصابة الغضروف.
يصاب الغضروف بهذة الطرق الاتية:
1) دوران الركبة مع وجود ثقل حمل . فقوة الدوران مع ثبات الحمل تؤدى الى اصابة الغضروف .
2) كذلك يتأثر الغضروف مع اصابة جزء من الرباط , وهذا احيانا وليس دائما بواسطة قوة خارجية .(120:2)
*كيفية حدوث الاصابة :
تحدث الاصابة فى ملعب كرة القدم وكذلك بأن يكون الاعب مثبتا قدمة فى الارض وركبتة اليمنى منثنية قليلا بينما يستعد لضرب الكرة بقدمة اليسرى وفجأة يحد التفاف عام فى الجسم فتدور عظم الفخذ اليمنى للجهة الانسية "للداخل" على عظمة القصبة فتضغط بشدة على الغضروف الانسى الداخلى الموجود بين العظمتين فيسبب تمزقة وانفصالة من احدى نقتطى اتصالة .
والاعب الذى يصاب بهذا النوع من الاصابات خيرا له ان يبتعد عن الملاعب لانة اذا عاد مرة ثانية فان الاصابة قابلة للتكرار فى المفصل واحتمال حدوثها اكبر . وتكرار هذة الاصابة يحدث التهاب فى المفصل , وهذا الالتهاب يؤثر علية فيجعله ضعيفا علاوة على هذا فان اللعب يعود الى الملاعب ولكن ليس بنفس الصلاحية التى كان بها قبل الاصابة .(69:10)
وتمزق الغضروف الداخلى اكر شيوعا من تمزق الغضروف الداخلى وذلك لانة متصل بكبسول المفصل والرباط الداخلى لها .(238:5)
*اسباب حدوث الاصابة:
1)عند اداء حركة رياضية ينتج عنها انثاء مفصل الركبة مع حركة محورية للساق او القدم وتحميل الغير متساوى لمحور وزن الجسم على الغضاريف فى مفصل الركبة .
2)عند اداء مهارة رياضية وحدوث ضربة تغيير محور الجسم على مفصل الركبة .
3) تحدث الاصابة فى مفصل الركبة الثابت الذى يستند علية الاعب عند اداء الحركة الرياضية والتحميل الغير متساوى لمحورى وزن الجسم على الغضاريف فى المفصل الثابت وليس الرجل المتحركة .(187:11)
*ويرى على جلال الدين 2002 ان سبب الاصابة هو :
1)تمزق الغضروف الداخلى وكما هو معروف يحدث نتيجة دوران الساق "القصبة" للخارج , بتحريكها وفى نفس الوقت المد المفاجئ لمفصل الركبة .
2) ومن النادر جدا حدوث اصابة الغضروف نتيجة نى الركبتين كاملا "الجلوس"السريع من وضع الوقوف (172:
 
*اعراض اصابة الغضاريف الهلالية :
1) الشعور بالم شديد فى الجهة الانسية المركبة فى وسط المفصل تماما .
2) حدوث طرقعة .
3) وقوف الركبة فجأة فى وضع مثنى بحيث لا يمكن فردها الا بعد مجهود شاق.
4) بعد بضع ساعات (6ساعات) من الاصابة يحد ورم فى الركبة نتيجة لانسكاب السائل الزلالى ودم ولكن الورم يزول بعد اسبوع بعمل رباط ضاغط,ويعود المصاب لعملة بعد شهر تقريبا.
5) شدة الحساسية بالضغط باصبع واحد على الغضروف من منتصف المفصل من الجهة الانسية .
6) الشعور بضعف مفاجئ فى المفصل .

(70:10)

*وتتفق زينب العالم فى علامات اصابة الغضروف .
1) يشعر المصاب بطرقعة داخل المفصل بالم شديد ولا يستطيع المصاب التحمل او السير عليها .
2) المصاب لا يمكنة فرد مفصل الركبة .
3) حودث ورم نتيجة للارتشاح داخل المفصل ويظهر فى خلال 24 ساعة بعد الاصابة ويستمر من 10 الى 15 يوم .
4) ضعف العضلة زات الاربع رؤوس الفخذية يشعر المصاب بأن الركبة تهوى تحتة .كما يحدث قفل متكرر الركبة مصحوب بألم ورشح.

(171:3)

*الكشف عن الاصابة :
1)من الصعب تحديد حالة تمزق الغضاريف الهلالية لمفصل الركبة ولا بالاشعة العادية لان العظام تكون سليمة .
2) يمكن تحديد الحالة باشعة الملونة او عمل منظار .

(70:10)

*التشخيص:
تتصف عملية التشخيص الفورى بعد الاصابة مباشرة لاصابة الغضروف بالصعوبة فى اغلب الحالات , حيث تتشابة اعراض هضة الاصابة مع اعراض اصابة كدم مفصل الركبة فى ظهور نزيف دموى حول المفصل . وفى الوقت الحاضر يستخدم على نطاق واسع طرق التصوير بالمتباين والمتضاد بالاشعة لمفصل الركبة لاستخدام سوائل متباينة ومواد عناصر غازية متباينة واحيانا لا تتحقق هذة الطرق تشخيصا دقيقا .
وتعتبر طريقة الفحص بالمنظار لفحص الاصابة الداخلية بالمفصل اكثر طرق التشخيص دقة حتى بالنسبة لابسط الاصابات داخل المفصل . وتتمثل قيمة هذة الطريقة فى انها تسمح بجانب المعاينة الفحص بالنظر بالتسجيل الموضوعى لكل ما يتعلق بالاصابة على فيلم وبدقة بالغة , ومقارنة التغيرات عملية ملاحظة ديناميكية .

(174:172:

*ويمكن تلهيص التشخيص فى عناصر :
1) الم شديد عن ثنى الركبة والتى يصعب ثنيها كاملا ويتركز الالم تحت الراذضفة وهناك عدة اختبارات لتشخيص الاصابة الغضروفية ومنها ان يستلقى المصاب على ظهرة من ثنى مفصل الركبة ويقوم الفاحص بمسك القدم والضغط عليها مع اللف للخارج ثم مد مفصل الركبة فى نفس الوقت فيحدث الم شديد فى حالات الاصابة الغضروفية .
2)الم يتحسسة الطبيب مكان وجود الغضروف التشريحى .
3) الم عند ثنى الفاحص لركبة المصاب بقوة .
4) الم عندما يستلقى المصاب على وجهه وثنى الركبة مع الضغط المحورى على القدم .
5) ولتشخيص تمزق الغضروف الخارجى بالاضافة لما سبق يشخص ثنى الركبة المصابة وتثبيتها باليد اليسرى للفاحص الاخرى فيحد الم خارجى للركبة , او يرقد المريض على ظهرة ويكون مفصل الركبة ممتدا , ويتم تبيتة بيد الفاحص اليمنى , وجذبها للخارج فيحدث الم شديد مكان الغضروف الخارجى ولا تعطى الاشعة العادية بيان عن الاصابة الغضروفية , وينصح بعمل اشعة بالالوان لامكانية تحديد الاصابة الغضروفية بالتأكيد .

(187:11)

*طرق التشخيص والفحص لاصابات غضروف الركبة .
تتعدد هذة الاختبارات لفحص اصابة الغضاريف بأعتبار انها الاصابة الشائعة والمتكررة فى الكثير من الالعاب نوجز منها ما يلى :
أ- اختبار ماكموراى .
1)يرقد المصاب على ظهرة ويضع الفاحص يدة لتبيت ركبة المصاب ويدة الاخرى تمسك بمشط قدم المصاب .
2) يتم تحريك القدم فى مختلف الاتجاهات للامام وللخلف ولليمين ولليسار .
3) فى حالة حدوث الم او صوت غير طبيعى بالركبة يدل على وجود اصابة غضروف .
بـ - اختبارى ابلى (اختبار الطحن)
1)يرقد المصاب على وجهه .
2) ثنى الركبة المصابة بزاوية قدرها 90 درجة .
3) يمسك الفاحص بقدم المصاب ويحركها فى مختلف الاتجاهات مع الضغط المحورى الرئيسى للقصبة .
4) فى حالة حدوث الم او صوت مميز بالركبة يدل ذلك على وجود اصابة غضروف ويتم استخدام الاختبارين السابقين كاساس لاكتشاف اصابة الغضروف الداخلى للركبة .
جـ - اختبار الكشف عن اصابة الغضروف الخارجى (اختبار كابوس).
1) يستلقى المصاب عل ظهرة .
2) ثنى الركبة المصابة مع وضع كعب القدم على الركبة الاخرى السليمة .
3) بصع الفاحص يدة على الركبة المصابة واليد الاخرى تمسك بالقدم الموضوعة على الركبة السليمة .
4) ويتم تحريك القدم مع الضغط على المحور الرشيسى للقصبة فى مختلف الاتجاهات .
5) يحد الم عند وجود اصابة بغضروف الركبة الخارجى .
د-اختبار جننى.
ويعد هذا الاختبار استطلاعى لاكتشاف اصابة الغضاريف البسيطة بالركبة ويتم بالاتى .
1) يرقد المريض على وجهه والركبتان ملامستان لحافة منضددة الفحص اى ان الساعدين والمشطين خارج المنضدة .
2) يلاحظ انعدام تساوى مستوى الكاحلين فى استطلاع اكتشاف اصابة الغضروف بالركبة وان كانت غير مؤكدة .
3) بالضغط باصبع يد الطبيب على وتر اكيلس من اعلى نلاحظ الاما فى مستوى الركبة اذا ما كان هناك اصابة غضروف .
*وسائل التشخيص :
1) فحص الركبة بالاشعة .
نشير هناك الى وجوب عمل فحص بالاشعة عند حدوث اى اصابة بالركبة وتتطلب اشعة عادية خلفية وامامية وجانبية للركبة لاستبعاد اى كسر او خلع او جسم غريب .وننصح هنا بطلب عمل اشعة على الركبة على النحو التالى .
أ‌)صورة اشعة للركبتين المصابة والسليمة فى نفس الصورة .
ب‌)صورة اشعة جانبية للركبة منثنية 30 درجة ويفضل ظهور الركبتين فى نفس الصورة .
ت‌)صورة اشعة محورية والركبة منثنية 30 , 60 , 90درجة .
ث‌)صورة اشعة اثناء شد الساق عن الفخذ لاكتشاف ارتخاء وزيادة حركة الساق عن معدلها الطبيعى.
ج‌)صورة اشعة بالالوان .
ويحقن هنا صبغة لونية خاصة فى الركبة تظهر فى صورة الاشعة ويمكن بواستطها تأكيد تشخيص اصابة الغضروف .
2)فحص الركبة بالمنظار .
استجد حديا فحص الركبة بمنظار خاص وبطريقة متخصصة قبل عمل العمليات الجراحية لتحديد مكان وحجم الاصابة الداخلية للركبة لتأكيد التشخيص خاصة فى عمليات ازالة الركبة وتطور الى مكان ازالة الغضروف بطريقة المنظار ويمكن ان بعدها المصاب المشى بعد العملية بساعتين ومغادرة المستشفى فى اليوم التالى مباشرة , وتتفوق فى ذلك المدرسة السويدية والامريكية واليابانية والانجليزية .
واصبح الان الفيصل فى تحديد اصابة الغضروف من عدمة حاليا هو عن طريق الكشف والفحص باستخدام منظار الركبة , فأذا اظهرت نتيجة الفحص بالمنظار وجود تمزق للغضروف فيتم الكشف على الاربطة والتأكد ن نوعية الاصابة لتحديد طريقة علاجها حسب نوعية كل اصابة .

(240:5)

*اسعاف المصاب بتمزق الغضروف الهلالى :
يتم تنفيذ المبادئ الاساسية للاسعافات الاولية وهى :
1) عدم تحريك المفصل , حتى لا تزداد الارتشاحات والنزيف لداخلى او الخارجى وتثبيت الوضع على ما هو علية دون مضاعفات فى المفصل .
2) تبريد المكان المصاب عن طريق وسائل التبريد (الثلج المجروش, مياة مثلجة فى قربة , محافظ الجيل , الاسبرى)
3) عمل رباط حول المفصل بحيث يحكم اجزاء المفصل لحمايتة من الحركة للحد من الاورام .
4) رفع المفصل اعلى من مستوى القلب وذلك الوضع يساعد على التقليل من الارتشاحات .

(35:34:12)

ويتم نقل المصاب بعد عمل جيد لتبيت مفصل الركبة الى الطبيب المختص وبعد التشخيص عادة يكون العلاج اساسة جراحى فاما ان يكون :
أ)جراحة بالمنظار حيث ان جراحات المنظار اوجدت طفرة كبيرة فى سلامة وسرعة شفاء المصاب حيث انة عقب جراحة المنظار وتثبيت الركبية بين مدة تتراوح بين 3 او 7 ايام ممكن ان يمارس المصاب بداية العلاج البدنى الحركى بالانقباضات الايزومترية .
ب) او جراحة عامة بالركبة او تثبيت الركبة والساق لمدة 6 اسابيع تقريبا باسطوانات جبس .

(131:12)

ويرى الدكتور فؤاد عبد العزيز انة :
1) اذا كان الغضروف منقولا وهناك قفل لمفصل الركبة اى لا يمكن الفرد الكامل , يعمل تحريك لاستعادة الفرد الكامل وذلك لعمل ثنى كامل ثم تحريك والتفاف الى الداخل والى الخارج , ثم فرد المفصل _ والدليل علىان الغضروف المتمزق قد عاد الى مكانة هو القدرة على عمل الفرد الكامل .
2) يعمل رباط ضاغط ليتحكم فى درجة الارتشاح ومنعا لزيادة الورم تدهن بمرهم "اسكوتس " فتوضع قطعة صغيرة من المرهم على قطعة من الكستور وتوضع على الرمبة فوقها قطعة من القطن ويستمر هذا الرباط لمدة 4 ايام ثم يعطى راحة اربعة ايام بدون مرهم ثم يدهن المرهم مرة ثانية
3) اعطاء تمرينات علاجية لتقوية العضلة ذات الاربع رؤوس الفخذية لان ذلك يساعد على امتصاص السائل الموجود بالركبة (يعلق ثقل 2كم) فى اسفل الساق ثم يزداد الى (5كم) وتثنى الركبة وتفرد لتقوية العضلات .

(71:70:10)


تمرينات العلاجية والتأهيلية ودورهما فى العلاج الحركى الرياضى
يتفق كل من بونيفا 1988 م واخرون Bonva El, Al مع بكرى 2000م ان العلاج بالحركة المقننة الهادفة (العلاج البدنى الحركى الرياضى) احد الوسائل الطبيعية الاساسية فى مجال العلاج المتكامل للاصابات . كما ان العلاج الرياضى يمل اهمية خاصة فى مجال التأهيل . وخاصة فى مراحلة النهائية عند تنفيذ العلاج بالعمل تمهيدا لاعداد الشخص المصاب للممارسة والنشاط التخصصى وعودتة للملاعب بعد استعادتة الوظائف الاساسية للجسم حي يعتمد العلاج والتأهيل على المرينات بمختلف انواعها وهى :
1) تمرينات سلبية Passive Exerciscs
2) تمرينات بالمساعدة Assistive Exerciscs
3) تمرينات ايجابيةExerciscs Actives
4) تمرينات بالمقاومة Resistance Exerciscs
مع تطور الاجراءات العلاجية والتأهيلية تتطور الوجبات الحركية لتشمل تمرينات بادوات وعلى اجهزة تتناسب وطبيعة الاداء وشكل وطبيعة الجهاز .
ويعد التأهيل الرياضى من اهم واكثر الوسائل تأثيرا فى علاج الاصابات المختلفة حيث يعمل على زيادة معدل التأم العظام وتساعد على سرعة التخلص من التجمعات والتراكم الدموية كما تساعد على منع النزيف الدموى الممكن حدوثة فى المفصل وكذلك تعمل على سرعة استعادة العضلات والمفاصلالمصابة لوظائفها فى اقل وقت ممكن .

(30:27)

*اهداف العلاج البدنى الحركى الرياضى .
استعادة الوظائف الاساسية الطبيعية للعضو المصاب والتى تتمثل فى .
1) استعادة الشعور بالاحساس واللمس والحرارة والبرودة .
2) استعادة الزاكرة الحركية للعضو المصاب .
3) استعادة سرعة ردة الفعل الانقباضى الا ارادى الكامن للعضو المصاب .
4) استعادة سرعة ردة الفعل الارتخائى الكامن فى العضو المصاب .
5) استعادة المدى الحركى للعضو المصاب.
6) استعادة قوة عضلات العضو المصاب .
7) استعادة سرعة الاعمال الحركية للعضو المصاب .

(88:13)

*الشروط التربوية التى يجب اتباعها عند تنفيذ العلاج البدنى الحركى الرياضى .
1) تجنب حدو الالم للمصاب عند تنفيذ العلاج الحركى .
2) مراعاة تجنب التعب والاجهاد خلال الجلسة العلاجية .
3) مراعاة التوازن فى الاداء الحركى البدنى الرياضى لجميع اجزاء الجسم (الاجزاء المصابة والاجزاء السليمة ).
4) يجب مراعاة التدرج فى تنفيذ البرنامج العلاجى من السهل الى الصعب ومن الاداء البسيط الى الاداء المركب.

(88:87:13)

وترجع اهمية التمرينات التالية الى هدفيها الاساسيين وهما الوقاية من الاصابات الرياضية المختلفة وعودة الاعب الى ساحة المنافسة بنفس الكفاءة الوظيفية والبدنية التى كان عليها قبل حدوث الاصابة وباسرع وقت ممكن .

(51:25)

*علاج تمزق الغضروف الهلالى
1)العلاج جراحى حيث تجرى عملية جراحية لاستئصال الغضروف كلة حتى يتخلص المصاب من اعراض الغضروف المتمزق ولا يحدث ضرر للمفصل (هنا الاستئصال يؤثر على مفصل الركبة بعض الشئ ويجعلها غير ثابتة كما كانت اولا).
تتم العملية الجراحية بقطع الرباط المحفظى للوصول الى الغضروف وهنا يعوض بانسجة ليفية ثم يكحت فوق العظم لرفع الغضروف , وقد يؤدى ذلك الى تهيج روماتزمى ينتشر فى مفصل الركبة ورد فعل هذا الالتهاب تكون اكبر كلما تقدم السن وكلما تأخرنا فى عملية استئصال الغضروف .
 
*العلاج الطبيعى بعد العملية:
1) عمل رباط ضاغط.
2) جبيرة خلف الركبة لمنع الثنى .
3) تمرينات علاجية لتقوية العضلة ذات الاربع رؤوس الفخذية (العمل العضلى الثابت).
4) ترفع الغرز فى اليوم العاشر .
5) يمكن للمصاب المشى بعد اسبوعين .
6) ترفع الجبيرة بعد ثلاث اسابيع ثم عمل تدليك وتمرينات علاجية .
*مستقبل المصاب والمفصل :
اذا كان تمزق الغضروف هو الاصابة الوحيدة بالمفصل , فأنة بعد استئصال الغضروف المتمزق تعود الركبة لحالتها الطبيعية , ويمكن العودة للعب بعد ثلاث شهور .
*اذا كان هناك اصابات اخرى او تغيرات بالمفصل مثل :
1) ضمور العضلات .
2) استطالة او تمزق قديم بالاربطة الصليبية .
3) تأكل الغضروف الذى يغطى سطح المفصل .
فان العملية تزيل الغضروف المتمزق وتزيل اعراضة ولكن تبقى اعراض الاصابات الاخرى .

(72:71:10)

*العلاج البدنى الحركى .
يتم العلاج كلآتى :
1) التدخل الجراحى خلال 10 ايام لازالة الغضروف المتمزق من حدوث الاصابة .
2) جبس فوق الرقبة والساق والقدم لمدة شهر ونصف بعد العملية .
3) يتم شفاء المريض بعد الجراحة فى فترة ما بين 3 الى 4 شهور .
4) علاج طبيعى

(183:11)

يصاحب التثبيت عادة ضعف عضلات الفخذ والساق كما يتأسس على سلامة مفصل الركبة عادة قوة وسلامة عضلات الطرف السفلى خاصة عضلات الفخذ الامامية لذلك تبدأ الاجراءات العلاجية الحركية البدنية فى اليوم الثانى للجراحة .

(131:12)

 
 
 
*العلاج الكهربى :
يخضع المصاب عادة لجلسات كهربية ينصح بها الطبيب المختص سواء موجات قصيرة او موجات فوق الصوتية وعادة تكون يوم بعد يوم لمدة 3 اسابيع تقريبا او جلسات ليزر لعدة ثوان .

(132:131:12)

*التدليك العلاجى :
يستخدم التدليك العلاجى بحزر وبأيدى متخصصة بعد احتفاء الالم والورم من حول الركبة ويعتمد على التدليك المسحى والاهتزازى .

(132:12)

*العلاج الوقائى :
1) الاحماء الجيد قبل التدريب او المنافسة.
2) مراعاة سلامة ارض المياديين .
3) مراعاة الدوران المحورى الطبيعى للقدم بدون تحميل غير مناسب على غضاريف مفصل الركبة .
4) استخدام الحزاء المناسب لنوع اللعبة وطبيعة الملعب.

(185:11)

يبدا عمل اخصائى التأهيل فى اليوم التالى للجراحة ويبدا معة اخصائى العلاج الطبيعى , حيث يبدا عملهما معا فى خط متوازى تقريبا . يبنى اخصائى التأهيل البرنامج العلاج عل التقرير الموضح بة الحالة وما وصلت الية بعد الجراحة , هذا بالاضافة الى قيام الطبيب المعالج للحالة بالقياس القبلى الذى يسبق البرنامج التأهيلى , وبعد وضع البرنامج المناسب للحالة وبعد فترة من تطبيقة يتم المتابعة من قبل الطبيب وقيامة بالقياسات البينية لمعرفة